※密件

請傳　　　　　　　縣（市）政府（社會局／家庭暴力暨（及）性侵害防治中心）

電話：　　　　　　　　　　傳真：　　　　　　　　　　電子信箱：

家庭暴力與兒童少年保護事件通報表（非性侵害事件）

案件類型：□婚姻／離婚／同居關係暴力 □兒少保護　□老人虐待　□其他　

通報單位

□醫院□診所□衛生(所/局;心理衛生中心)□警政□社政□教育□司法□一一三□防治中心□其他　　　　　　　　

通報人員

□醫護人員　□警察人員　□社會工作人員　□教育人員　□保育人員　□司法人員　□其他　　　　　　　　

單位名稱

受理單位是否需回覆通報單位：□是　□否

姓名

職稱

電話

受理時間　　　

　　年　　　月　　　日　　　時　　分

通報時間　　

　　年　　　月　　　日　　　時　　分

姓名

性別

□男□女

出生日期

年　月　日

身分證號碼（或護照號碼）

籍別

□本國籍非原住民　　□無國籍　□資料不明

□本國籍原住民（□布農□排灣□賽夏□阿美□魯凱□泰雅□卑南□達悟（雅美）□鄒□邵□噶瑪蘭□其他　　）

□大陸籍　□港澳籍　□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓£ 泰國□越南□柬埔寨□其他　　　　　）

教育程度：□國小　□國中　□高中（職）　□專科　□大學　□研究所以上　□不識字　□自修　□不詳

戶籍地址：

聯絡地址：

電話：宅：　　　　　　 公：　　　　　　 行動：

安全聯絡人： 電話： 與受保護（被害）人關係：

姓名

性別

□男□女

出生日期

年　月　日

身分證號碼（或護照號碼）

籍別

□本國籍非原住民　　□無國籍　□資料不明

□本國籍原住民（□布農□排灣□賽夏□阿美□魯凱□泰雅□卑南□達悟（雅美）□鄒□邵□噶瑪蘭□其他　　）

□大陸籍　□港澳籍　□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓£ 泰國□越南□柬埔寨□其他　　　　　）

戶籍地址：

聯絡地址：

電話：宅：　　　　　　 公：　　　　　　 行動：

其他可聯絡之親友：　　　　　　　電話：

具體事實

1、 發生時間：　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時

2、 發生地點：　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　村（里）　鄰　　　路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

3、 案情陳述：

　

家庭暴力事件（婚姻／離婚／同居／老人／其他）

兒童及少年保護案件

一、兩造關係：

□1 婚姻中（□共同□2 生活□分居）

□3 離婚（□共同□4 生活□分居）

□5 現有或　□曾有：

□事實上夫妻關係　□家長家屬　□家屬間

□直系血親　　　　□直系姻親　

□四親等內旁系血親□四親等內旁系姻親（關係描述：　　　　　）□其他：（　　　 ）

二、建議尚需協助事項：□驗傷□診療□經費補助□法律扶助　□心理治療與輔導□緊急安置／庇護□聲請保護令□戶政問題協助□心理治療□緊急安置□法律扶助□生活扶助□職業輔導□製作家庭暴力案件現場報告表□受理傷害告訴

4、 □陪同5、 返家□協助報案□協助報案□其他　　　　　　　　　　　　　　　　

一、相對人身分：□父□母□養父□養母□照顧者□機構人員□母之同居人或繼父□父之同居人或繼母□親戚（ ）□其他　　　　　　　

二、就學狀況：□未入學 □學前教育 □就學中 □輟學 □休學 □未再升學　就讀學校：

三、通報依據：兒童及少年福利法（詳閱背面，請勾選）

□（一）第26條第1項第2款。

□（二）第28條第1項。

□（三）第30條：第　　　　款。

□（四）第36條第1項：第　　　　款。

□（五）遭受其他傷害之情形：

備註

一、依家庭暴力防治法第41、51條及兒童及少年福利法第34條規定，各相關人員在執行職務時知有家庭暴力之犯罪嫌疑者或兒童及少年保護事件，應立即以任何方式通報當地主管機關，並於二十四小時內填具本通報表送當地主管機關，未盡通報責任者，依法應處新臺幣六千元以上三萬元以下罰鍰。

二、通報單位應主動確認受理單位是否收到通報，通報單位須自存乙份。

三、通報時應注意維護被害人之秘密及隱私，不得洩露或公開。